审评角度看风险2:新型记忆替代性器械
审评角度看风险2:新型记忆替代性器械
乔阳
申报产品为一种新型记忆替代性器械,预期用于治疗痴呆和记忆障碍性疾病。该产品为永久植入式器械,且患者必须接受大脑切除术以使该器械能够正常工作。患者的所有记忆将被下载到计算机芯片上,进而通过该芯片实现该器械的功能。患者一旦植入该器械,其保留的所有剩余记忆均将丢失。
受益:该器械的临床试验表明,痴呆早期的受试者植入该器械后有显著改善,而痴呆晚期的受试者则改善较小。如在大部分记忆仍完好时植入该器械,受试者可体验到最大化的受益,其整体生活质量也有所提高。由于该临床试验涵盖了两个亚组人群,即疾病早期和晚期的受试者,基于该试验结果推测,如器械获准上市,处于疾病早期的患者人群可能获得显著的改善,而处于疾病晚期的患者人群则可能仅获得极小的改善。
风险:植入该器械,患者需接受高风险的外科手术。手术过程通常只有接受过特定培训的神经外科医生方可执行。即使如此,基于既往临床研究和文献数据,此类外科手术本身的严重不良事件的风险概率约为8%。此外,针对该器械的临床试验结果显示,患者可能发生的不良事件包括:部分肢体麻痹、失明、运动能力丧失、眩晕以及失眠症(预期发生率为1%);非严重不良事件包括一过性人格改变、情绪波动、以及言语不清(预期发生率为5%)。
其他因素:
不确定性:针对该器械开展的临床试验中,纳入的符合入组标准且自愿参加的受试者数量较少,但该试验的设计和执行情况良好,数据结果可靠。试验结果具有可推广性。该试验结果提示,记忆丢失早期的受试者可能获得最好的效果。
患者的观点:由于该产品预期治疗的疾病(痴呆和记忆障碍性疾病),对患者的生活质量具有严重影响,且考虑到阿兹海默症病程进展的特点,部分患者及其监护人员为了获得症状改善、减轻疾病发展至晚期可能造成的家庭的负担,通常能够承受更高的风险,甚至可以接受发生严重不良事件的风险。而其他患者,例如老年患者,可能对类似风险的接受程度偏低。
对于疾病进展至晚期、症状更严重的患者,使用该器械的潜在获益较低。且由于此类患者处于疾病晚期,认知功能障碍更为严重,其风险承受能力往往难以评估。
可供选择的替代治疗或诊断:目前尚无可用的替代治疗方案。
风险降低:与该器械有关的风险较大。通过限定手术操作者必须为接受过特定培训的外科医生,可以在一定程度上降低与器械植入和移除(如需要)过程相关的风险,但与人格改变相关的风险无法降低或预测。还可以通过以下方法来降低风险:限定该器械预期适用于处于疾病早期、更可能获益的患者,并且在说明书、标签中引用临床试验的数据来说明症状越严重的患者,植入该器械后的获益可能越低。
解决临床需求的新技术:目前尚无其他可用的类似技术。未来对于该器械的进一步改进可能使得其适用于治疗其他更多类型的影响认知功能的疾病。此外,目前尚无其他治疗方法能够为目标人群带来与该器械相似的受益。
批准/不批准的综合考量:该器械可为某个特定且预知的患者亚组带来实质性受益,而为另一个特定且预知的患者亚组带来的受益则极小。虽然针对该器械的临床试验规模较小,但数据质量良好,且结果的置信区间窄。该试验结果的不确定性与通常将试验结果从研究样本推广到真实世界人群而导致的不确定性一致。与器械使用相关的风险较高,但通过对植入/移除(如需要)器械的医生进行培训可降低部分此类风险。此外,尽早植入器械可能为患者带来最大受益;但同时由于植入的时间更早,患者也需承担更长期的风险;因此,那些期待获得最大受益的患者也必须承担最大的风险。申请人提供的数据表明,很多罹患记忆障碍的患者愿意尝试存在较大风险的新疗法,来保持他们的记忆和维持生活质量。此外,另一项值得考虑的重要因素是,目前针对该类疾病尚无可用的替代疗法。尽管器械相关的风险非常高,但由于其为患者带来的可能的受益、以及无治疗情况下该类疾病逐渐恶化的进展特性,某些患者仍然可以接受这些风险。而相关的风险是已知且可量化的。因此,尽管该器械存在重大风险,综合上述诸多方面的考虑因素,审评机构可能仅批准该器械适用人群为痴呆早期的患者。对于某个特定患者,是否植入该器械取决于患者偏好(可能包括法定监护人的偏好)和医学判断。基于对该类疾病进展的可能性和时间范围、以及患者不接受医疗干预可能发生的损伤的充分考虑,审评机构有可能批准该器械,但需要申请人在其说明书、标签中明确提示该类外科手术可能存在8%的严重不良事件率,并且规定只有受过充分培训的医生才能实施该器械的植入手术。
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