钬激光剜除术临床试验方案设计几点思考
钬激光剜除术临床试验方案设计几点思考
作者:南京西格玛医学部
良性前列腺增生症是老年男性的常见病之一,年龄越大,发病率越高。该病表现为尿频(起初仅夜尿次数增多)、尿急、排尿困难(排尿等待、无力、尿线变细),严重时可出现肉眼血尿,急性尿潴留(排不出尿)等。由于排尿常排不干净,容易并发细菌性膀胱炎、膀胱结石、腹壁疝、内痔等,严重者会导致肾积水乃至肾功能不全。药物治疗效果不满意时,手术是治疗该病的理想手段。西格玛医学。
多年来,让患者谈手术色变的传统开放手术“耻骨上经膀胱前列腺摘除术”尽管疗效令人满意,但因为手术创伤大,手术后要较长时间留置导尿管和膀胱造瘘管,住院时间长,并发症也较多,目前已经很少做了。取而代之的是各类微创手术,顾名思义,就是不开刀,身上没有刀口,经过尿道,将各种切除器械放入前列腺部位,将增生的腺体切除。“经尿道前列腺电切术(TURP)”一直以来,被当作良性前列腺增生手术的“金标准”,造福了广大患者。但TURP也有它的问题,如因为是自浅入深地切割,很难全部达到理想的“外科包膜”的界面,组织残留率较高,容易复发;切除过度则有可能造成尿失禁;如果腺体较大,手术出血也会相应增加,甚至需要输血;更严重的并发症是手术中冲洗的水份通过开放的血管吸收过多造成“水中毒”即“前列腺电切综合症(TUR综合征)”,则有生命危险。因而,“出血、尿失禁和水中毒“是其三大主要并发症。同时,因为切除不彻底,也容易发生术后出血或反复泌尿系感染、镜下血尿或肉眼血尿等。特别是对一些高危、高龄患者,如合并有高血压、心脏病、肺部疾病、脑血管病、糖尿病等,常常因手术风险大而无法进行手术。如果心脏病的患者安装心脏起搏器,更是手术的禁忌症。
经尿道完整的切除增生的前列腺,一直是泌尿外科医师和患者的愿望。一些新的技术和方法纷纷涌现,以等离子电切技术(包括切除和剜除)和各种激光的“大战”,如绿激光、红激光、双脉冲激光、2微米激光(铥激光)、1470半导体激光、钬激光等等。这些新的治疗方法使医生有了更多选择。其中钬激光前列腺剜除术(HoLEP),是各种激光的优秀代表。钬激光治疗前列腺增生是把钬激光的能量由软光纤经过尿道进入治疗部位,利用激光能量切开整个前列腺腺体直达外科包膜,将增生腺体从包膜内完整地剜除(类似开放手术的手指的作用),使之整块脱入膀胱,再用腔内组织粉碎机将切下的组织由大化小,最后从尿道将组织吸出体外,整个过程在监视器下进行。钬激光通过纤细的光纤经过前列腺切除镜的管腔,在剜除前列腺时能更好地凝固微小血管,同时又没有电切和某些激光导致的焦痂现象,视野更清晰,出血很少。钬激光束对外周组织的损伤也极小,深度仅0.2毫米,大大减少了对前列腺后方深部阴茎勃起神经、重要血管的损伤机会。同时,激光的凝固能力封闭了静脉通道,防止了灌洗液的吸收,因此没有发生“水中毒”或TUR综合征。国外长期临床试验表明,钬激光前列腺剜除术安全性优于电切术,特别是对于前列腺体积过大或其他原因无法进行电切手术的患者,钬激光前列腺剜除术更显示出其优越性和安全性。特别是随着新一代钬激光的问世,更加增强了止血功能,学习曲线更短,普及速度明显增快,HoLEP已展现良好的临床应用前景,有望取代电切术成为前列腺增生治疗的“金标准”。
临床试验如何设计呢
1、临床试验设计类型
建议:前瞻性、多中心、单盲、分层随机、平行对照试验
2、受试者选择
1)患者存在尿急、夜尿增多、排尿困难等临床症状;
(2)直肠指检示前列腺体积变大、质韧,中央沟变浅或消失;
(3)尿流动力学提示下尿路梗阻;
(4)国际前列腺症状评分(IPSS)>10 分;
(5)受试者无精神疾病及语言功能障碍,能理解本研究的情况并已签署知情同意书。
(1)既往患有前列腺癌病史或者前列腺穿刺结果阳性者;
(2)既往有尿道损伤及狭窄者;
(3)既往有尿道或经尿道手术造成下尿路损伤者等;
(4)正在服用抗凝药物如阿司匹林、华法林、达比加群、里瓦沙班、阿哌沙班等未停药1周以上的;
(5)血液系统疾病、凝血功能异常者;
(6)合并严重的全身性疾病、心脏疾病、肺功能不全以及重要脏器功能衰竭等原因不能耐受麻醉或手术。
3、试验目的
比较经尿道钬激光剜除术(HoLEP)、治疗前列腺增生的有效性和安全性
4、终点指标
建议根据产品特点进行选择
如术前、后国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率、残余尿量,血红蛋白、前列腺体积变化等等
如:手术时间,血红蛋白下降,切除前列腺质量,术后膀胱冲洗时间、置管时间以及术后并发症。
5、随访时间
建议根据产品特点及疾病情况进行选择,6-24个月不等
6、样本量
根据统计学公式进行计算,满足统计学要求,
7、预试验及偏倚控制
加强研究者学习曲线,及适当病例数预试验